Ficha Cadastral de Pessoa Jurídica
Dados Pessoais
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Clínica
Laboratório
HospitaL
Centro de Diagnóstico
Clínica de Fisioterapia
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Responsável Técnico:
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CNPJ:
Especialidade do estabelecimento:
Endereço estabelecimento:
Bairro:
Cidade:
CNES estabelecimento:
CEP:
Telefone:
Dias de atendimento:
Horários de atendimento:
Capacidade de atendimento diário:
Público para Atendimento (Sexo)
Ambos
Feminino
Masculino
Público para Atendimento (Faixa Etária Inicial)
Público para Atendimento (Faixa Etária Final)
Observações (Cursos e Qualificações):
Declaro para os devidos fins que as informações prestadas são verdadeiras e autênticas.
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